先進アライナー矯正治療：スライダー、TMD、CBCT活用とシステム比較

症例：クリンチェックデザイナーを用いたクラスIおよびクラスII改善

• クリンチェックデザイナーを使い、治療計画を最適化する。
• 段階的にクラスI咬合を確立する。
• クラスIII不正咬合治療において、顎間ゴム（3級ゴム）と矯正用アンカースクリュー（TADs）が重要。
• パワーアームと前歯部開咬を伴うクラスIIIケースへの適用。
• 「良い治療計画は抵抗中心より下にならない」（会場コメント）。

Dr. Marthaによる症例発表：抜歯を伴う成人矯正

• 患者情報: 4小臼歯抜歯後の再治療希望、喫煙習慣、長顔型、ブラックトライアングル、歯肉退縮、凸顔貌。下顎前歯3.1の保存を目指す。
• IPRと抜歯治療の変遷:
  • 過去の矯正治療ではIPRはスペース確保の手段ではなく、抜歯または前傾が主流だった。
  • 抜歯後の舌のサイズ変化がないため、開咬の再発防止には言語療法士との連携による舌の再教育が重要。
  • アライナーはブラケットと比較して、治療初期からルートトルクを付与できるため有利。
• 治療経過と結果:
  • 推奨量以上のIPRを多用し、ブラックトライアングルと歯肉退縮の改善を目指す（下顎で0.7mmの改善）。
  • アライナー38番で追加アライナーに移行し、さらにIPRを実施。
  • 舌癖が根尖部の骨吸収を引き起こすことが示唆されたため、舌の再教育の重要性を強調。
  • 治療終了後、患者は禁煙に成功し、口腔衛生状態も改善。
  • 最終X線写真で3.1歯根部の状態改善を確認。
• 治療期間とコンプライアンス:
  • 治療期間は8ヶ月。アライナーは5～7日交換、追加アライナーは3～5日交換。
  • 患者のコンプライアンスは100%と非常に良好。
• 結論:
  • アライナーと補助装置の併用により治療効率が向上する。
  • 患者にとって時間は重要な要素。Orthopulse（矯正治療促進装置）を効率的に使用し、治療期間を大幅に短縮できる。
  • 綿密な治療計画と患者の協力が成功の鍵。
  • 特定のプロトコルと治療シーケンス（Maraのケースで示した例）が、軟組織の改善と治療期間短縮に不可欠。
• 製品紹介: Orthopulse Lightが発表された（従来のOrthopulseと同性能で、より安価）。

• ミニスクリューの失敗率に関する研究では、一般的な矯正医の成功率は低いことが示されている。
• 最も信頼性の高いミニインプラント挿入部位は、前上顎口蓋部（アンテリアパラタル T-Zone）。
• 25年間この部位でDistalizers（遠心移動装置）、Mesializers（近心移動装置）、Expanders（拡大装置）を設計・使用。
• 推奨される挿入角度は20度であり、スクリューは垂直ではない。
• BENEFITシステムは20年前に設計され、世界中で多くの模倣品が存在する。

• TADs First: まずミニインプラントを挿入し、その上に矯正装置を装着する。これにより、最も骨が利用可能な部位を自由に選択できる。
• Appliance First (例: MSE expander): まず拡大装置を挿入し、その後スクリューを挿入する。この方法では挿入部位を自由に選択できないという問題がある。

• 口腔内スキャン、挿入ガイド、CAD/CAMによる矯正装置の製作へと完全にデジタル化されている。
• ワイヤーの剛性が向上し、高い精度が得られるため、バンドやセパレーターは不要。
• 経験の少ないドクターでも挿入ガイドを使用することで、自信を持って正確な位置・角度・深さでミニスクリューを挿入できる。
• ミニスクリューと装置を1回の来院で挿入することが可能。
• TETMANのような外部ラボにスキャンデータを送ることで、挿入部位の提案と装置のデザイン、ガイドを含むパッケージを受け取れる。

• 歯の拡大に関する注意点: 安易な歯の拡大は避けるべき。文献によると重度の骨吸収リスクがあり、20年後に歯肉退縮を引き起こす可能性がある。骨の問題は骨レベルで解決する必要がある。
• 2相プロトコル (Two-phase protocol):
  • まず臼歯を遠心移動させ、クラスI咬合になるまで治療する。
  • その後、アライナーを用いてケースを仕上げる。
  • 利点: 臼歯の全体移動が可能（1mm以上）、クラスII顎間ゴムが不要（成人患者は嫌がり、小児患者は装着しない）、必要なアライナーの枚数が少なく、治療期間が大幅に短縮される。
• Banachチューブの活用: 治療開始から約8ヶ月で遠心移動を行い、その後アライナーで仕上げる。
• アライナーとの接続部デザイン: アタッチメントで覆うことで、良好な適合性と接続性を確保する。
• シェル (Shells) の使用: スライダーにボンディングチューブの代わりにシェルを使用することで、より安定し、外れにくい。
• 症例紹介（下顎前突）:
  • 下顎歯の前傾がある場合、クラスII顎間ゴムは使用しない（前傾を悪化させるため）。
  • スライダーをアンカレッジとして使用し、臼歯の遠心移動と前歯の引き込みを両立させる。
  • すべての歯を同時に引き込む（歯ごとの移動ではない）。
  • 治療期間: 15ヶ月。非常に迅速で、クラスII顎間ゴムや抜歯は不要。
• 1相プロトコル (One-phase protocol):
  • 成人患者は前歯を早くまっすぐにしたいというニーズがある。
  • スライダーとアライナーを同時に使用し、治療を同期させる。
  • スライダーをパッシブに挿入後、アライナー用のスキャンを行う。アライナーが納品された後、アクティブ化する。
  • アライナーは0.15mm/ステージで5～7日交換。
  • 臼歯は最初に遠心移動させ、最後に回転させる（スマートオプション）。
• 症例紹介（重度の前突）:
  • 骨格性クラスIIではなく、歯性クラスIIのケース。
  • 小臼歯抜歯の代わりに遠心移動を選択する。
  • CAD/CAMデザインと挿入ガイドを使用し、ミニスクリューと装置を1回の来院で挿入。
  • エンマス遠心移動だが、アライナーと歯列の接触を最大化するため、小さなスペースを設ける。
  • 約4mmの全体的な遠心移動に、成人では500g、小児では240gのスプリングを使用。
  • 36枚のアライナーで、治療期間は15ヶ月。
  • 親知らずの抜歯は不要。多くの研究で、遠心移動しても親知らずの埋伏リスクは高まらないことが示されている。
• 遠心移動のまとめ:
  • シーケンシャル遠心移動は、時間がかかり、アライナー枚数も多く、クラスII顎間ゴムが必要となるため推奨しない。
  • 以前行われていたJörg Schwarzeのスペースを用いるエンマス遠心移動も、近年では不要とされている。
  • 現在の推奨は、スペースを設けないエンマス遠心移動であり、迅速で効果的。

• アライナー単独では臼歯の全体移動が難しく、傾斜移動になりやすい。
• メシアルスライダー (Mesial Slider) の使用:
  • 難しいケースを簡単なケースに変えることができる。
  • まずスペース閉鎖を行い、その後アライナーで仕上げる（2相プロトコル）。
  • 臼歯が欠損している場合、6番または7番に力を加える。
  • 前歯が欠損している場合、小臼歯にチューブを追加し、傾斜を防ぎ、全体移動を促す。
• 症例紹介（側切歯欠損患者のスペース閉鎖）:
  • ボンディングブリッジに不満があり、スペース閉鎖を希望。
  • 小臼歯にチューブを追加し、CADデザインにより、難しいケースをアライナーで仕上げやすい簡単なケースに変更。
  • 治療終了後、前歯の形態修正を行う。デンタルインプラントよりも自然な結果を好む。
• 正中線がずれている場合の1相プロトコル:
  • 正中線がずれている場合は、メシアルスライダーとアライナーを同時に使用する1相プロトコルを用いる。
  • すべての歯を同時に移動させる（エンマス）。
  • これにより、治療期間を大幅に短縮できる（例: 62枚のアライナーが26枚に）。
• スペース閉鎖のまとめ:
  • 2相プロトコル: 難しいケースを簡単なケースに変え、アライナーで仕上げる。
  • 1相プロトコル: 正中線がずれている場合に、アライナーとスライダーを同時に使用。
  • 若い患者で中切歯、側切歯、犬歯が欠損している場合、スペース閉鎖を強く推奨する。

• 片側を遠心移動、もう片側を近心移動できる装置。
• 2相または1相プロトコルを適用する。

• 効率化: 1回のスキャンでスライダーとアライナー両方の設計が可能。
• デジタルシェルをコピーし、モデルに追加後、アライナー会社に送付する。
• ミニスクリュー、スライダー、アライナーを1回の来院で挿入することが可能。

• Invisalign, Angel Align, Spark: 約0.25mm（Invisalignはこれ以上は設定できない）。
• Secret Align: より多くの移動量が可能。
• ClearCorrect: 歯肉をより深く覆うため摩擦が大きく、1ステージあたりの移動量を多く設定できる（例: 3.2アライナーで1mm移動）。

• Angel Aligner Proは2アライナーシステム（ソフトとストロング）を使用。

• Invisalign, Angel Align, Spark, Clarity, ClearCorrect, Smarty, Secret: 1.8度～3度/ステージの範囲で設定可能。

• Retrocline Pattern Protocol（下顎前歯後退パターンプロトコル）:
  • Invisalign: 1年半前に3ステップから2ステップに変更（前突、侵入、後退 → 前突、侵入と後退の組み合わせ）。ユーザーは変更可能。
  • Angel Aligner: PIRプロトコル（Protrusion, Intrusion, Retraction）として3ステップ。
  • Spark: Invisalignと同様。
  • ClearCorrect, Smarty, Secret: 共通言語として「Retrocline Pattern Protocol」を理解する。
• 遠心移動プロトコル（Distalization Protocol）:
  • Invisalign: 内部ベストプラクティスは33%のセミシーケンシャル遠心移動。アンカレッジ喪失リスク軽減のため50%プロトコルへの変更を推奨。
  • Angel Aligner: A8遠心移動（50%セミシーケンシャルに類似）。7番と6番から開始し、その後5番と4番を移動する。6番にアタッチメントをつけず7番につけるのがデフォルト。
  • SPARC, Clarity, ClearCorrect, Smarty: CBC差動遠心移動50%。
  • Secret: 個別のプログラミングが必要。
• 審美的開始（Esthetic Start）: クラスII div2のケースでInvisalign、Angelで利用可能。Spark, Clarity, ClearCorrect, Smartyはリクエスト後。
• Frog-leg Staging Intrusion（侵入プロトコル）:
  • Invisalign: リクエストが必要（下顎前歯の侵入効果に懐疑的なため、デフォルトではない）。
  • Angel Aligner: 1mm以上の侵入で利用可能。
  • SPARC, Clarity, ClearCorrect, Smarty, Secret: リクエスト後。
• 下顎前方誘導（Mandibular Advancement）:
  • Invisalign: 咬合挙上ブロック（occlusion block）と口腔前庭（vestibular）機能。
  • Angel Aligner: A6下顎前方誘導。
  • SPARC: バイトシンク下顎前方誘導。
  • Secret, Smarty: 咬合挙上ブロックと口腔前庭機能。

• Invisalign: クラスIIケースの治療強化、Enhanced Precision Wings、咬合挙上ブロック（新機能）、Partial Extender、Attachment-Free Aligner Activation for Root Control（ルートコントロール用アタッチメントフリー活性化）。
• SPARC: CBCTの統合（パノラマレントゲン写真の歯根情報も活用）、Intelligent Set-up System（自動的な解剖学的ポイント設定）、A6下顎前方誘導の改善、咬合ブロックデザイン、Smart STL統合、Smart Plan、CariAligner機能（デジタル治療計画）、Dynamic Bite Trues（動的咬合調整）、Posterior Bite Trues（後方咬合調整）。
• ClearCorrect: 咬合挙上ブロック、バイオチューブ、フック、カットアウトなどのカスタマイズオプション。
• SmartAlign: アライナー、デジタルボンディング、リテーナーの選択肢。

• 健康的な下顎位の特定: 歯の移動を開始する前に、患者にとって生理学的に健康な下顎頭位を見つける必要がある（ベストフィットスキャンでは不十分）。
• 治療中の下顎位の安定化: 全ての歯の移動を通じて、特定された下顎位を維持し、症状の再発を防ぐ必要がある。
• 完全なデジタルワークフローの実現: 登録作業を排除し、効率的なデジタルワークフローを目指す。

• 文献的根拠: 下顎機能的非対称性はTMD発症の主要なリスク因子であることが科学的に証明されている。
• メカニズム: 下顎非対称性→下顎頭の位置異常→関節腔の狭窄→下顎頭への機能的負荷の量と質の変化。これは下顎頭の健康に悪影響を及ぼし、症状を伴う場合は健康な位置に戻す必要がある。
• 患者のケース: 下顎前歯の叢生を解決するためのブレース治療後、早期接触が発生。これにより下顎が右側へシフトし、逆被蓋を引き起こした。
• 臨床評価: 最大咬合時にオトガイが右方へ偏位。リラックスした笑顔で正中線に戻ることを確認。
• TMDリスク: クラスIII関係と深噛み傾向があり、残存成長を考慮しないと、切歯接触が増加し、TMD問題に繋がりやすい。
• 関節腔の狭窄: 患者の右側で後方、左側で内側、両側で後方に狭窄が確認され、TMD症状の原因を特定。

• 機能的器械分析: 顎運動解析システム（DMPシステムやMODJAW）を用いて、下顎頭位を明確に視覚化し、顎運動を記録し、関節腔を正確に測定する。
• 下顎頭のリポジション: 後方に位置しすぎる下顎頭を、青いポイントで示された健康な前方位置に誘導する。
• バイオダイナミックスプリント (Biodynamic Splint): デジタル転送によって容易に作製される。咬合隆起と犬歯誘導を持つ。特に、問題のある前歯部の咬合を確保することが重要。非常に良好な適合性を持つ。
• アライナー治療への移行: スプリント治療で患者が快適になった後、その健康的な下顎位の情報をアライナー治療計画に転送する。
• SmartAlignの活用: 動的なバイオグラムとバイオチューブを使用することで、各アライナーステージでスプリントで得られた下顎位を定義し、維持できる。
• 治療計画: 下顎が適切な位置に戻るための良い支点として、対称的で良好な横断的形態の上顎を確保する。3点接触、バイオチューブアダプター、バイオグラムによる治療。臼歯からの連続的な挺出を行う。
• 最終的な咬合調整: 咬合バイオチューブを除去し、臼歯や側方セグメントを咬合させる。
• 症例経過と結果: IPRをわずかに行い、前歯の早期接触を回避。整った下顎弓と良好な咬合を達成。患者はTMD症状から完全に解放され、非常に満足している。

• 顎運動解析システムとCBCTを活用し、健康的な下顎位を特定し、治療計画に統合することが必須。
• バイオダイナミックスプリントとアライナーを連携させ、治療中の下顎位を安定させる。
• SmartAlignのようなシステムは動的なバイト管理に適している。
• 機能的非対称性の改善はTMD症状の緩和に繋がる。

• アライナー矯正治療において、CBCTデータの統合は治療計画の質を大幅に向上させる。
• STLデータ（歯型）とDICOMデータ（CBCT）をClinCheckプランニングに直接取り込むことで、骨の状態を3次元的に視覚化できる。
• 特に重要な点: 前歯部の骨の厚みを正確に評価できる。これは遺伝的要因や歯槽骨基底部に依存し、叢生を解決する際に歯が骨の外に出るリスク（歯肉退縮など）を避けるために不可欠。
• 治療開始前の歯肉退縮や、標準的なパノラマX線写真やセファログラムでは見えない深部の骨の問題を3Dで確認できる。
• 経験を積むほど、CBCTによって見つかる「見たくないもの」（骨の薄さなど）が多くなる。

• CBCTスキャンデータをエクスポートする。
• ClinCheck処方箋にデータファイルを添付する。
• 患者の口腔内スキャンと写真も添付する。
• ClinCheck上で、予想外の骨の状態（骨の薄さなど）を発見した場合、治療計画を修正する。
• 「骨のリモデリングが常に起こる」「歯がどこに動いても骨がついてくる」という仮定は、特に成人患者では予測できないため、注意が必要。

• IPRは、抜歯を避け、歯を骨の外に押し出すことなく叢生を解決するための効果的な手段。
• 多くのIPRは手間がかかるが、これにより治療計画の安全性と予測可能性が向上する。
• TPO（Treatment Planning Optimization）サービスのような外部サポートを活用することも有効。

• 長期的な臨床経験から、「エックス効果」と呼ばれる矯正治療後の再発現象が見られることがある。これは、舌機能不全、薄い骨、持続的な矯正力、過去の治療などが複合的に影響する。
• 歯槽骨のリモデリングは常に期待できるものではなく、特に下顎前歯の骨が薄い患者では、矯正治療が歯肉退縮を引き起こす可能性がある。
• 症例紹介: 47歳女性Sandraと27歳女性Stellaの再発ケース。
  • 過去に犬歯や小臼歯の抜歯手術歴がある。
  • 薄い骨の領域、特に歯間乳頭部や歯根尖部に注意が必要。
  • 治療計画修正: IPRの活用、抜歯の回避、3-1歯の遠心移動。
  • 治療期間: 45アライナー。
  • 治療結果: リテーナーを装着し、歯周組織の改善を確認。

• アライナー治療と並行して、6週間の歯周治療を行うプロトコルが紹介された。
• 歯肉退縮の治療例: 上顎前歯部の歯肉退縮に対し、結合組織移植術（CTF）を含む歯周外科処置を実施。
• 治療後12日で歯肉の状態が改善。リテーナーとマウスピースを装着。
• 治療期間13ヶ月で審美的・機能的に良好な結果。
• 結論: ClinCheckへのCBCT統合と、歯周病専門医との密接な連携が、予測可能で素晴らしい矯正結果につながる。

• 遠心移動の期間について、通常は40アライナー程度が目安。アライナーの枚数はプロトコルによって異なる。
• フランスでは矯正治療が保険でカバーされるかという質問に対し、「カバーされない」と回答。

• 触診や顎運動解析システム（D&Dシステム）によるTMD診断の信頼性について議論。
• ボストンの野尻教授が顎関節の研究をしていることへの言及。
• 講演者の一人は、顎関節の痛み（TMJ pain）と治療に関する研究を行っている。特にレーザー治療に注目し、痛みの70%は筋肉性であることから、痛みの原因診断が重要。レーザー治療のプラセボ効果についても検証している。
• 将来的にバルセロナとドバイでの開業を計画していることを発表。

• ヨーロッパのドクターが聞きやすい時間帯として、日曜日の午後または午前中が推奨された。平日の夜は仕事が終わるのが遅いため難しいとのこと。
• ポッドキャストのトピックは、歯の回転、インプラント、バイライナー、小臼歯、遠心移動など多岐にわたる。
• 日本と海外の抜歯症例の違いについても言及。

• 各講演者（Dr. Martha, Dr. Benedict Wilmers, Dr. Julia Hoplys）のInstagramやLINEの連絡先が共有された。
• 次回のDJO Congressはウィーンとクロアチアで開催されること、SmileConnectのマスタークラスが告知された。
• 早期割引価格の案内もされた。

• 会場周辺のレストラン（中華料理、日本食、スペイン料理）について情報交換。
• ホテルへの移動手段（タクシー、Uber、バス）の料金と利便性について議論。
• 講演者が「ヌーバレット（新しい靴）」を購入した話。