顎関節症・顎変形症治療の最前線 — MRI、スプリント、デジタル技術、外科矯正

1. はじめに：開会の辞と登壇者紹介

• 本日のシンポジウムの趣旨：大学や開業医の垣根を越え、顎関節症や顎変形症治療における実践的な議論を行う。
• 登壇者：森田先生、山田先生、中野先生。

2. 森田先生ご講演：顎関節症状を伴う矯正治療 — 顎関節の骨変化とTCHの関連性

2.1. 症例提示：35歳女性、下顎前突、開咬、顎関節雑音・痛み

• 初診時所見
  • 主訴：歯列の不正、下顎前突。
  • 口腔内所見：3級骨格性開咬。
  • 顎関節症状：雑音と開口時痛。
  • セファロ分析：ANB 5度、FMA 35度でハイアングル。
  • 下顎頭所見：下顎頭の短縮、変形。
  • MRI所見：閉口時、開口時ともに、関節円盤が側方とともに前方に転位し、整位不能。閉口時コンタクトは連続性があり、断裂は認められず。
• 診断と治療方針
  • 顎関節症状を伴う、骨格性3級開咬。
  • 下顎頭に骨吸収が見られたが、3段階の変形前で安定した形状を維持していたため、矯正治療の対象が可能と判断。
  • 治療計画：右下4番、左上5番を抜歯し、咬合の安定化を図る。
  • 顎関節痛と違和感に対しては、セルフケア（食いしばりを控え、硬いものを避ける、開口時の注意）を指導。
• 治療経過と結果
  • 治療終了時の口腔内は良好な咬合関係。
  • 顎関節痛の問題はなかったため、治療後の開口制限は不要。
  • CT所見：確定診断はできないが、大きな形態変化は認められず。
  • 初診時と治療後の重ね合わせ：下顎位、咬合平面に改善が見られた。下顎頭の骨吸収や関節窩後方の骨変化は認められなかった。
• 顎関節吸収のメカニズムと関連要因
  • 骨の代謝とメカニカルストレスのバランスが重要。
  • 生体側の要因（Host factors）
    • 年齢（特に成長期）
    • 免疫疾患（自己免疫疾患）
    • ホルモンバランス（女性ホルモン）
  • メカニカルストレス（Mechanical stress）
    • 不良な咬合
    • 顎関節内症（深い咬合干渉）
    • 食いしばり、硬いものの摂取などの習慣
    • 外傷、不安定な咬合
  • 10代女性の食いしばり習慣は、顎関節変化のリスクを高める可能性が高い。
• TCH（Tooth Contacting Habit）と顎関節骨変化の関連研究
  • 研究対象：94名の矯正患者。
  • 検討内容：TCH、PCS（Physiological Clenching Syndrome）、プレッシングハビットと顎関節骨変化の関連性。
  • 結果：日中の食いしばり習慣と顎関節の骨変化に関連性が見られた。顎関節の過重負荷が骨変化を引き起こす可能性。
  • 下顎頭の大きさの減少、再構築度の増加が認められる。
  • 機能が不安定な咬合平面や、下顎頭の過重負荷が強い時期には、下顎頭の変形が増加する傾向。
  • 日中の食いしばり習慣がある患者は、顎関節安定化が期待できる。
• 顎関節症の診断と治療管理の重要性
  • 顎関節症状のある患者において、初診時に原因を詳細に審査し、治療中の管理を徹底することが重要。
  • 緊張しやすい患者、TCH、食いしばり習慣がある患者は、特に注意が必要。
• 顎関節治療と機能・形態改善の考察
  • 機能と形態の改善は密接に関連し、機能改善が形態改善を促し、形態改善がさらなる機能改善につながる。
  • 中心位咬合の確立が重要。

3. 質疑応答（森田先生へ）

• 顎関節症治療後の筋機能改善について
  • 顎位を変更したケースでは、咬合挙上装置（ポジショナー）を使用し、中心位での安定した咬合を促す。
  • 顎関節治療直後は、不安定な状態であるため、咬合位を安定させるための装置は重要。
  • 矯正医の立場からすると、歯列を改善した後に保定装置を作るように、顎位を安定させるための保定的な方法が必要となる。

4. 山田先生ご講演：臨床医の立場から見た顎関節症と不正咬合治療

4.1. 自己紹介と臨床医としてのキャリア

• 矯正歯科医として、一般開業医と大学病院の両方で勤務する「二刀流」。
• 10年前、患者さんの治療を通じて、機能と形態が同時に改善されることを実感。
• 学生時代の恩師、加藤悠一先生の教えが現在の臨床スタイルに大きく影響。
• 全身疾患を伴う患者さんの矯正治療を経験し、咬合と顎関節の関連性の重要性を認識。

4.2. 機能と形態の同時改善：症例提示（女性、機能的・形態的変化）

• 症例1：2014年、ドライビング中に自分で顎関節を外して来院した49歳の女性。
  • 初診時：全身的な症状を訴え、矯正治療時に複雑な背景と全身的アプローチが必要。
  • 治療経過：後方移動術の共同によりクリックが消失、咬合接触改善、顔面非対称の改善。
  • 結果：骨形態変化はわずかだったが、顎関節症と下顎機能運動の改善により、下顎骨の前方移動と顔貌の変化が確認された。
  • 教訓：症状への介入が安定咬合接触を確立する方法であり、画像診断や経験豊富な先生の意見が重要。
• 症例2：別の症例。初診時MRIでは、下顎頭の位置と症状が緩和すれば良いと考えたが、結果的に症状は消失。下顎位が治療前後で変化したことが影響している。
  • 夜間はリラックスポジションにスプリントを使用。
  • 顎関節症と見過ごすことはできないと強く意識。
  • 不正咬合治療は、アライナー作成で下顎の交代を考慮し、関節円盤の安定治療を行った。
  • 教訓：MRIは関節円盤の状態を直接評価可能な唯一の手段であり、画像診断の読影力が不可欠。安易な矯正治療ではなく、安定した顎位を決定する必要がある。

4.3. 顎関節症状を伴う不正咬合の矯正治療症例

• 症例3：マルチブラケット治療後、アライナー矯正を行った後に顎関節症を発症した患者。
  • 初診時：下顎位に偏位が見られ、顎関節雑音と開口時痛を伴う。
  • 筋電図検査：咬筋と側頭筋の筋活動に左右差。
  • 治療経過：ストレッチ指導後、クリック消失、症状改善。咬合力、機能改善による形態改善。
  • MRI所見：両側の下顎頭と関節窩がリモデリングされた骨変化。
  • 教訓：安定した咬合が得られないと問題が生じる。矯正治療前後で咬合が不安定になるケースが多く、慎重な対応が必要。
  • 治療は行動療法とスタビリゼーションアプライアンスから開始し、その後矯正装置を装着。
  • 最終的に安定した咬合を確立し、リテンションアプライアンスで維持。
  • 機能的にも安定し、顎関節症状の再発もなく、良好な経過。

4.4. 関節円盤転位、ラブルカウンター、骨変化の関連性

• 顎関節症状がある時に矯正治療を行うと、顎関節症状が改善することがある。
• 緊張しやすい患者、日中の食いしばり習慣がある患者は、症状悪化のリスクが高い。
• MRI所見から関節円盤の転位と顎関節窩下縁（ラブルカウンター）の骨変化を評価。
• 顎関節窩下縁の形態と、下顎頭の位置関係から骨変化を診断。
• 治療により、関節円盤の安定と下顎位の変化、機能改善が見られた。

4.5. リラックスポジションの重要性

• 顎関節症の多くは、夜間や日中の食いしばり、緊張によるリラックスポジションの喪失が原因。
• 初診時のリラックスポジションは下顎位に影響を及ぼす。
• 治療後も安定したリラックスポジションを維持することが重要。

4.6. 矯正治療における顎関節と咬合の安定化の展望

• 関節円盤転位の有無にかかわらず、中心位咬合の安定化が重要。
• 骨の代謝とメカニカルストレスのバランスを考慮し、過度なストレスを避ける。
• 特に女性はホルモンバランスの影響で関節円盤転位のリスクが高い。
• 咬合力、持続時間、頻度なども顎関節への影響を考える上で重要。

5. 質疑応答（山田先生へ）

• 治療後の顎骨後退を促すストレッチの有無
  • 下顎を後退させるようなストレッチは行わない。
  • 咬筋の過活動を抑制するようなアプローチは検討している。
• 大臼歯の遠心移動と関節円盤の整位について
  • 大臼歯を遠心移動させて下顎を前方に誘導し、関節円盤を整位させるという考え方については、現在そのようなアプローチはしていない。
  • 咬合から円盤を整位させるという考え方はしていない。

6. 中野先生ご講演：外科矯正医が考える顎関節症と顎変形症の未来

6.1. 自己紹介と研究のきっかけ

• 昭和大学に40年勤務。
• 実妹の下顎前突と顔面非対称の治療経験が矯正医を目指すきっかけ。
• 妹の症例：小児期からの矯正治療にもかかわらず、最終的に外科矯正が必要になった経験から、顎変形症、特に顔面非対称への関心が高まる。
• 思春期に顔面の非対称が顕著になり、下顎頭の変形が確認された。

6.2. 顔面非対称の定義と外科矯正の適応基準

• 顔面は三次元的に歪んでいるため、対称と非対称の区別は難しい。
• 正中線の基準：眼窩下縁や下顎角を基準とした線からの距離。
• 顔面非対称の判断基準：正中線に対してオトガイ（メントン）が3mm～4mm以上ずれている場合、外科矯正を検討すべき。
• 外科矯正治療における顔面非対称の難しさ：下顎の前歯は、治療後もカモフラージュされるか、完全には定着しないことが多い。
• 顔面非対称を伴う骨格性下顎前突症の治療は、非対称がない場合に比べて安定性が低い。

6.3. 動物実験（ラット）による下顎変位と骨・筋肉・骨密度の変化

• 実験目的：なぜ顔が曲がるのか、その病理学的背景を解明。
• 実験方法：ラットに下顎を左側に強制変位させる装置を装着し、成長期から成熟期まで飼育。
• 結果
  • 下顎骨体：左側（変位側）の下顎骨は短く高さが高くなり、右側（非変位側）は長く細くなる。骨格的に下顎の形が変化。
  • 骨密度：特定の部位で骨密度の左右非対称性が生じ、それが持続する場合と、適応変化により左右対称に戻る場合があった。
  • 筋肉：変位側（機能側）の咬筋は筋繊維が太くなり、持久力に富む赤筋が多くなる傾向。非変位側は白筋が多く、筋繊維が細くなる傾向。
  • 下顎頭：マイクロCTにより、下顎頭にも変形と骨組織構造の変化が見られた。
• 結論：咬合による下顎の強制変位は、下顎骨体の左右非対称、咬筋の繊維タイプと質的変化、下顎頭の変形と骨構造の変化を引き起こす。しかし、これらの変化の開始時期や相互関係は複雑で、まだ解明されていない。

6.4. 下顎頭変形と関節円盤転位の関連性

• 顎関節円盤の転位は、下顎頭の成長に悪影響を及ぼし、成長を抑制する可能性がある。
• 研究：下顎頭に変形のない骨格性2級患者における顔面非対称と下顎頭の長さ、関節円盤の重症度の関連。
  • 結果：顔面非対称群では、短い方の下顎頭で重症の関節円盤転位が40%の患者に見られた。
  • 顔面対称群にも重症の関節円盤前方転位が見られた。
  • 示唆：下顎頭に変形がなくても、関節円盤の転位は将来的な変形のきっかけとなる可能性がある。
• 動物実験：関節円盤前方変位モデルと咬合斜面板モデル（2級モデル）を用いた研究。
  • 結果：不正咬合により軟骨、滑膜の明らかな変形が見られる。関節円盤の位置異常は、軟骨、軟骨下骨、関節円盤、滑膜の変形を引き起こす。

6.5. 高齢者の顎変形症治療症例

• 62歳初診の顔面非対称を伴う患者。臼歯部の補綴物が多く、欠損歯も多い。
• 外科矯正治療により、補綴治療がしやすい状況になり、良好な咬合を確立。
• 示唆：長寿社会において、高齢者の歯科治療は増加。咬合や骨格が安定していれば治療は容易だが、顎変形や欠損歯が多いと治療が困難になる。

6.6. 顎変形症のメカニズム仮説

• 成人期：関節円盤転位 → 下顎位が押し込められる → 変形性関節症 → 顔面非対称 → 咬合変化（過重負担）→ 歯のクラック・痛み → 不適切な治療（悪循環）→ 顎変形症。
• 小児期：関節円盤前方転位 → 下顎位が押し込められる → 成長抑制 → 下顎変形症（左右非対称）。
• 結論：関節円盤の転位とその重症度、下顎頭の変形、下顎骨の変形はそれぞれ関係している。成長期に関節円盤に問題があると、正常な成長発育ができない可能性がある。

6.7. 顎関節症治療の変遷とエビデンスの現状

• 顎関節症治療の歴史：1823年の文献から始まり、咬合干渉が顎関節障害の原因とする説、リポジショニングスプリントの注目。
• EBM（Evidence Based Medicine）の進展により、関節円盤前方転位の咬合は後戻りすることが示唆され、セルフケアの重要性が認識される。
• 日本顎関節学会の指針：初期治療においては、原則として関節円盤の整位を目的とせず、痛みや開口障害がなければ経過観察を推奨。しかし、この指針には咬合変化や矯正治療の視点が含まれていない。
• AIの発展：生成AIの活用は、歯科医療における新たな課題と可能性を提示。
• 顎関節症研究の現状：多くの治療法が試されているが、確かなエビデンスが不足している。

6.8. 顎関節円盤と下顎頭変形に関する最新論文の考察

• 思春期における関節円盤位置と下顎頭形態変化の関連性：整位不能な円盤転位（without reduction）の場合、骨のリモデリングや骨吸収が進行する可能性が高い。
• 関節円盤の転位と骨の非対称性・変形の度合いは、円盤転位の程度と関係がある。
• 関節円盤を整位させた後の結果：若年期・思春期においては、前方整位スプリントが有効な保存療法である可能性。
• 示唆：顎関節円盤の変形や下顎頭の変形が進行する前に、できるだけ早期に装置を活用して対応することが一つの案。

6.9. 顎関節症・顎変形症予防への提言

• 顎変形メカニズムの総括：下顎の変形は、下顎関節突起、関節窩の変形が一因。関節円盤の転位は、骨吸収や成長抑制を引き起こす。
• 咬合と健康寿命：不正咬合（反対咬合、開咬、顔面非対称）は歯の喪失リスクを高め、健康寿命に影響。機能的な咬合を確立し、歯数を維持することが重要。
• 小児期の関節円盤転位の早期発見・早期治療の可能性
  • 顔面非対称を予防するためには、小児期の関節円盤転位を早期に発見し、早期に治療することが必要か。
  • 倫理的な課題：症状のない小児にMRIやスプリント治療を行うことの是非。エビデンスの蓄積が不可欠。
• 顎関節症治療の未来：基礎研究から臨床応用へ
  • 進行抑制療法：変形性顎関節症の進行を抑制する治療法の開発が望まれる。
  • サイトカイン研究：関節液中の炎症性サイトカイン（IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8, MMP-1, MMP-2）が、下顎頭の骨破壊に関与する可能性。これらのサイトカインを標的とした薬物療法（例：IL-6阻害薬）の応用が将来的に期待される。
  • PRP療法：多血小板血漿（PRP）を関節内に注入する再生医療も、変形性顎関節症の治療に有効な可能性（欧米では膝関節治療で実施例あり）。
  • 人工関節：末期的な変形性顎関節症に対しては、人工関節（カスタムメイド）の応用も将来的な選択肢。

7. 質疑応答（中野先生へ）

• 顎関節治療における咬合平面設定の重要性
  • 下顎頭の進行性の変化を極力避けたい。咬合への過度な負荷を避けるような下顎位への誘導が必要。
  • 若年期からの介入が重要。
• 関節雑音への治療介入
  • 痛みや開口障害を伴う関節雑音がある場合、関節内注射を行い、雑音の消失を目指す治療を行う。
  • 症状のない雑音だけのケースでは、無闇に治療しない。自費診療であれば、患者の納得があれば可能。
• メカニカルストレスと生体側の要因
  • 円盤転位の原因はまだ明確に解明されていないが、メカニカルストレスと生体側の要因が複合的に関連。
  • メカニカルストレス：不良咬合（特に片側性の咬合）、TCH、ブラキシズム、外傷。力学的な負荷の大きさ、時間、頻度が影響。
  • 生体側の要因：特に女性はホルモンバランスの影響で関節円盤の軟骨が脆弱なため、転位しやすい。

8. 総合討論

• 顎関節症と不正咬合の関係性
  • 顎関節円盤の転位と不正咬合は密接に関連しており、どちらが原因でどちらが結果かは不明瞭だが、相互に影響し合う。
  • 円盤転位があれば不正咬合になりやすく、その逆も起こりうるため、顎関節の状態を常に意識し、検査しておくことが重要。
• クリックや雑音への対応
  • クリックや雑音を放置すると、将来的に厄介な問題に発展する可能性があるため、早期に介入すべき。
  • クリックがあっても適応して症状が安定するケースもあるが、そのメカニズムは未解明。
• アライナー矯正と顎関節治療
  • アライナー矯正において顎関節症状のある患者への対応や、円盤整位後の咬合安定化が課題。
  • 咬合挙上や顎間ゴムの使用など、様々な工夫が試みられている。

9. 企業プレゼンテーション：アソウインターナショナル

• 会社概要：アメリカ・イリノイ州シカゴに本社。グローバル展開。アスレチック用品から歯科医療用品まで幅広く製造。
• 製品紹介
  • EMA（エラスティックマンディブルアプライアンス）
    • 睡眠時無呼吸症候群（SAS）治療用口腔内装置。
    • 弾性ピンにより下顎前方保持量を調整。
    • LuxaPrintと共同で製作することで破損率を低減。長期使用実績あり。
  • LuxaPrint（ラックスクレア）3Dプリンター
    • 院内でスプリントなどを製作可能な3Dプリンター。
    • 特徴：形状記憶特性を持つ樹脂を使用。力を加えても形状が元に戻る。
    • EMAアプライアンスの製作プロセス：STLデータから咬合線を設定、アタッチメント配置、樹脂のプリント、オーブンによる残留物除去。
    • 咬合高径、臼歯部の咬合支持、歯の切削部、歯頸部印象などが重要。
  • WithScan（ウィズキャン）口腔内スキャナー
    • 小型軽量で使いやすい口腔内スキャナー。補綴、アライナー、矯正治療、シミュレーションなど幅広い用途に対応。
    • STLデータでの印象を推奨。
  • サポートとメンテナンス：修理はレジンで対応。専用クリーナー（ホット）による洗浄を推奨。
  • その他製品：保険用口腔内装置（OA）、スポーツ用マウスガードなど。
  • セミナー情報：LuxaPrintに関する要件説明会、デジタルワークフローセミナーなど、無料セミナーを定期開催。

10. 閉会の辞

• 本日のシンポジウムを通じて、顎関節症や不正咬合治療における新たな視点や課題が共有された。
• 治療はゴールではなく、その後の患者さんのエイジングを見据えた長期的な安定が重要。
• 来年12月3日に国立新美術館で第2回大会を開催予定。

11. 参加者間会話（補足情報）

• アライナー矯正と顎関節治療の課題：
  • アライナー単独での顎関節治療、特に円盤の整位後の咬合安定化の難しさ。
  • ワイヤー矯正とアライナー矯正の併用（ハイブリッド治療）の可能性。
  • 顎間ゴムや咬合挙上装置を用いたアライナー矯正の工夫。
  • 下顎前突症（3級）や開咬（2級2類）におけるアライナー治療の限界と可能性。
• 顎関節の診断と治療方針：
  • MRI以外の審査（触診、開口路など）での関節円盤の状態判断の重要性。
  • 各先生の治療哲学：機能と形態を重視する姿勢、顎関節を無視しない治療。
  • PGI、TMJライブなど、顎関節治療に特化したセミナーやグループ活動の紹介。
• デジタル技術の活用：
  • 3Dプリンターや口腔内スキャナーの導入による臨床現場の変化と可能性。
  • デジタルワークフローによる治療計画と装置製作の効率化。
• 矯正歯科の未来：
  • 矯正科医だけでなく、GP（一般歯科医）も顎関節治療を深く学ぶ必要性。
  • 若手歯科医師への教育と研究の重要性。
  • 矯正歯科の専門家と一般開業医、他分野の専門家との連携の重要性。
  • ストレスとメカニカルストレス、脳の活性化や自律神経機能と顎関節症の関連性の研究。