Combination Orthodontic Treatment -- Dr Joji Takayanagi

3. 舌側矯正の特長と症例

• 専門: 舌側矯正が専門。
• 使用ブラケット: 師である高本先生と末田先生が開発したブラケットを使用。
  • 特徴: ストレートラインメソッド、18x18のスクエアブラケット。
  • WSLO（World Society of Lingual Orthodontics、ローマで開催された舌側矯正学会）での写真も提示。
• 最大の利点: 審美性。

症例1：舌側矯正単独治療（高品質な結果の一例）

• 患者: 女性
• 主訴: 歯列正中のずれ、右側Ⅱ級関係、左側Ⅰ級関係、重度の叢生、軽度の側方開咬。下顎6番に歯根破折。
• 骨格: 骨格性Ⅲ級、凹状のプロファイル。
• 治療計画:
  • 上顎小臼歯3本と下顎左側6番を抜歯。
  • レベリング後、側方にTADsを設置し、犬歯を直接牽引して水平方向の力を加え正中線を修正。
  • 左側6番抜歯後、7番の近心移動。
• 治療経過:
  • 24ヶ月後: 下顎側方にTADsを設置。近心移動を継続し、親知らずのコントロールを開始。
  • 下顎6番の近心移動メカニクス：抵抗中心から位置決めされた下顎6番のロングフックと側方のフック。咬合面観から見ると、後方の近心移動力と舌側/唇側力が均衡し、スムーズな臼歯近心移動を実現。Class IIエラスティックを使用するため遠心側にフックを設計。
• 治療期間: 34ヶ月。
• 結果:
  • 親知らずもコントロールされ、正中線も早期に改善。
  • 治療前のプロファイルを維持し、若干改善。
  • 両側Ⅰ級臼歯関係、正中線の改善。

4. ハイブリッド矯正の導入 (アライナーをディテーリングに使用)

• 上記症例のように全ての症例が完璧に終わるわけではないため、両方の装置を使用している。

症例2：ディテーリング段階でのアライナー使用

• 患者: 24歳女性、初めてアライナーをディテーリング段階で使用した症例（2016年開始）。
• 主訴: 上顎前歯部の唇側傾斜。
• 診断: 狭い歯列弓、Ⅱ級臼歯関係、薄い歯槽骨と歯肉。ANB 4度、骨格性Ⅰ級ローアングルケース。上顎1番の唇側傾斜、下顎切歯に軽度の舌側傾斜。オーバージェット10mm、Eラインより唇が2mm後退。
• 治療計画:
  • 上顎右側5番（虫歯のため）と上顎左側4番を抜歯。
  • 下顎の叢生解消のためIPR。
  • レベリング開始。TADsで前歯後退。
• 治療経過:
  • 24ヶ月後: 抜歯空隙閉鎖。ディテーリング段階へ移行。
  • 側方領域で開咬が見られる。
  • 28ヶ月後: ワイヤーベンディングで調整を試みるも改善せず。
  • セットアップモデルを確認したところ、セットアップが不適切で、ブラケット位置と歯軸が非対称であることを発見。
  • セットアップをやり直し、ブラケットを再接着。その後改善したが、不十分。
  • 治療期間は既に34ヶ月。患者のモチベーションが低下。
  • 患者にアライナーへの変更を提案し、同意を得る。
  • スキャンデータから不十分な咬合接触を確認。
  • 5ヶ月間、2シリーズのアライナー治療。
• 結果:
  • 5ヶ月後、安定した咬合と前歯のカップリングが達成された。
  • 口腔内写真ではアライナー前後で大きな違いは分かりにくいが、最終的な咬合は全く異なっていた。

5. ハイブリッド矯正のメリット

• 治療結果の向上: ディテーリング段階での安定した接触をワイヤーベンディングで達成しようとすると、術者にとってストレスが大きい。
• 治療期間の短縮と患者モチベーションの維持:
  • ディテーリング段階が長引くと、患者は飽きてモチベーションが低下する。
  • アライナーに切り替えることで、患者は気分をリフレッシュできる。
• 治療期間の比較（舌側矯正単独 vs ハイブリッド矯正）
  • 舌側矯正単独（30症例）:
    • 平均治療期間: 28ヶ月
    • 平均ディテーリング期間: 7ヶ月
    • 25%の症例でディテーリングに12ヶ月以上を要する。
  • ハイブリッド矯正（30症例）:
    • 平均ディテーリング期間: 3.6ヶ月 (舌側矯正単独より3.4ヶ月短い)
    • 平均アライナー使用期間: 5ヶ月
    • 総治療期間は平均で約7ヶ月短縮。
• メリットのまとめ:
  • 治療の質を向上。
  • 患者のモチベーションを維持・向上。
  • 術者のストレスを軽減。
  • 診療時間を短縮。

6. アライナーを初回治療に導入 (Aligner First)

• 最近では、ワイヤー矯正の前にアライナーを使用している。

症例3：アライナーを初回治療に使用 (Crossbite改善)

• 患者: 来院時に既に上顎第一小臼歯を抜歯済み。前歯部に交叉咬合が見られる。
• 治療経過:
  • 当初はブラケットを接着し、レベリングを開始。重度の叢生。
  • 側切歯が埋伏気味で、中切歯の傾斜が増加。
  • 数ヶ月間様々な試みを行うも改善せず。
  • 10年前の治療では舌側弧線装置（Lingual Arch）を使用していたが、患者の不快感が増した経験あり。
  • ブラケットを撤去し、アライナーに変更。
• 結果:
  • アライナー使用から3ヶ月で前歯の交叉咬合が改善された。
  • アライナーは、前歯の交叉咬合治療中の咬合性外傷（occlusal trauma）の防止にも役立つ。

症例4：アライナーを初回治療に使用 (叢生・交叉咬合)

• 患者: 重度の叢生、右側に交叉咬合が見られる。
• 治療計画:
  • 上顎小臼歯を抜歯。
  • 20ステージのアライナー治療を計画。
  • TADsとボンディングワイヤーを6番遠心に直接接着し、最大の固定源を確保。
  • バイトアップにより、前歯の交叉咬合をより容易に改善する。
• 治療経過:
  • 初期口腔内写真：第一小臼歯を抜歯し、TADsで最大の固定源。
  • 犬歯はわずかに傾斜が見られたが、アライナー治療を継続。
  • 現在20ステージを終え、来月舌側ブラケットを接着予定。

症例5：アライナーを初回治療に使用 (側方交叉咬合)

• 患者: 右側に重度の側方交叉咬合が見られる。
• 治療経過:
  • 当初はヘッドギアで側方交叉咬合の改善を試みるも不成功。
  • その後、舌側ブラケットを使用するも、やはり改善せず。
  • 7ヶ月間治療するも、途中分析で改善が見られず。
  • ブラケットを撤去し、アライナーに切り替え5ヶ月間使用。
• 結果:
  • 側方交叉咬合は改善された。
  • アライナーは、他の装置では解決が困難な問題にも対応できることがわかる。

7. セットアップモデルの重要性とAyosoデジタルセットアップ

• 新しい舌側矯正装置: ブラケットポジションを決定するためにセットアップモデルが必要。
• 舌側面の形態の特殊性:
  • 上顎前歯の舌側面を矢状面観と側面観で見ると、全く異なる。
  • 側面観ではそれほど差はないが、舌側面では歯ごとに異なる形態をしている。
  • 唇側ブラケットでは唇側面とプロファイルの差は少ない。
  • しかし、舌側面では歯ごとに厚みやカーブが異なる。
  • セットアップモデルなしで舌側面にブラケットを接着すると、トルクや理想的な位置が大きくずれてしまう。
  • 形態差を補償し、ブラケットと歯面の間の隙間をレジンで埋める必要がある。
  • また、ブラケットを舌側面にできるだけ近づけて配置するよう注意する必要がある。
• セットアップモデルの作成方法:
  • 従来の手動セットアップ、またはデジタルセットアップ。
  • 手動セットアップの利点: 精密な咬合調整が可能。
  • 手動セットアップの欠点: 時間がかかる、熟練した技術が必要（技術者の育成に数年を要する）。
  • デジタルセットアップの利点: 誰でも比較的容易に歯を左右対称に整列できる。
  • デジタルセットアップの欠点: スクリーン上での精密な咬合のディテール調整が難しいと感じる。
• 「Past Digital Setup」の導入: 両者の利点を組み合わせたシステムを開発し、日本で特許を取得。
• 間接接着用コア (Indirect Bonding Cores):
  • ポイントは、高さ、正中線、咬合平面を正確に伝達すること。
  • セットアップベースから歯列弓を再配置するためにバイトブロック（緑色の部分）を作成。
  • シリコンで位置を保持し、トレーにワックスを注ぎ、歯列弓をセットアップベースに転写する。

症例6：Ayoso製セットアップモデルとAligner Firstを併用したハイブリッド治療 (MSE併用)

• 患者: 24歳女性。Ayoso製のセットアップモデルとAligner Firstを併用。
• 主訴: 上顎犬歯の高位。
• 診断: ANB -2度、骨格性Ⅲ級、下顎前歯の舌側傾斜。上唇がEラインより3mm後退。狭い上顎骨と、下顎が左に偏位。臼歯関係は右側Ⅰ級、左側Ⅲ級。
• 治療計画:
  • MSE（Maxillary Skeletal Expander）で上顎骨を拡大。
  • Angel Alignerで下顎歯列弓を拡大。
  • 上下顎に舌側ブラケットを装着。
  • ディテーリング段階でアライナーを上下顎に使用。
• 臨床指示（Ayosoで舌側セットアップを作成時）:
  • 歯列弓を左右対称に設計。
  • 両側を同じ高さにレベリング。
  • スピーの湾曲を平坦化。
  • 骨量（Bone Housing）を考慮する必要があるが、セットアップ作成時には無視する必要がある場合もある（特に第二大臼歯部）。
  • セットアップを作成するために、基準線と咬合平面を平行にすることを確認。
  • バイトブロックを使用し、正確に伝達してベースに転写。
  • これがブラケットセットアップとなる。
• 治療経過:
  • まずMSEで拡大。1.5ヶ月で37mmから44mmまで拡大。1日1回拡大。
    • Moon先生からはもっと拡大するよう言われるが、1日1回にしている。
  • 下顎歯列弓拡大のための臨床指示: IPRなしで2.5mm直立。
    • 前歯部の重度の叢生がある場合、前歯部の叢生を解消せず、側方のみ拡大を要求する。これにより歯肉退縮を防ぐ。
  • この症例では、36mmから40mmに拡大（20ステージ）。
  • 拡大後、上下顎にブラケットを接着。切歯の傾斜も改善。
  • David先生の今日の講義を受け、次回はアライナーで傾斜を改善してみる。
  • ブラケット治療に4ヶ月。8.5ヶ月後にブラケットを撤去。
  • アライナー治療と中間段階を開始。
  • 先週の口腔内写真：治療は継続中だが、ほぼ終了。
  • Ayosoで作成したセットアップと最近の写真。
• セットアップモデルの別の使い方:
  • アライナーでは難しい歯の近遠心傾斜（mesial tipping）症例。
  • 最終的な歯列弓をプリントアウトし、直接接着用コアを作成する。
  • これにより、ブラケットを適切な位置に接着することがはるかに容易になる。

症例7：Gummy Smileと叢生のハイブリッド治療

• 患者: ガミースマイル。唇の問題。
• 診断: ANB 7度、骨格性Ⅱ級。上顎切歯の重度の唇側傾斜、オーバージェット12mm。
• 口腔内写真: Ⅲ級臼歯関係、左側鋏状咬合（scissors bite）。大きなオーバージェットとスペースアーチ。
• 治療計画:
  • アライナーで下顎歯列弓を拡大し、鋏状咬合（scissors bite）を修正。
  • 上顎臼歯の遠心移動をTADsで。
  • 下顎臼歯の近心移動もTADsで。
• 臨床指示（舌側セットアップ）:
  • 歯列弓を左右対称に設計。
  • 両側を同じ高さに移動し、スピーの湾曲を平坦化。
  • シミュレーションと咬合バイトブロックで歯列弓を対称に配置。
  • 基準線が咬合平面と平行であることを確認。
  • これがAngelのセットアップモデルとなり、適切なブラケット位置となる。
• 下顎歯列弓の治療:
  • アライナーで20ステージ中に5mm拡大する同じ臨床指示。
  • シミュレーションと口腔内写真。
  • 第二小臼歯幅が26mmから31mmに拡大。
  • 咬合接触点が改善された。
• 上顎歯列弓の治療:
  • TADsと舌側弧線装置で臼歯遠心移動。
  • 全てが終了した後、前歯も後退。
  • ディテーリング段階の最近の写真。
  • 側面観：初期写真と上顎前歯の圧下。
  • 側切歯と第一小臼歯の間にスクリューを設置し、臼歯遠心移動。
  • 初期口腔内写真と最新の口腔内写真：ほぼ終了。
  • 下顎臼歯を近心移動させたことで、第二大臼歯が萌出。
  • ガミースマイル、オトガイ筋の緊張が改善。
  • スーパーインポジション（重ね合わせ）画像：Ⅱ級臼歯関係の改善。
  • 上顎臼歯の遠心移動だけでなく、下顎臼歯の近心移動も必要。
  • 上顎切歯の圧下は、圧下、回転、傾斜で約3mm。

8. 結論

• 各装置の特性:
  • マルチブラケット: 回転、傾斜、歯体移動、圧下、挺出など、歯の全ての基本的な動きが可能。
  • TADs（歯科矯正用アンカースクリュー）: 臼歯の遠心移動、ガミースマイル改善のための圧下、埋伏第二大臼歯のアップライティングなど、より複雑な動きが可能になった。
  • アライナー: セトリングのような簡単な動きで、より良い咬合が達成された。また、ジャンピングクロスバイトや臼歯部交叉咬合など、マルチブラケット装置ではより効率的な改善が可能になった。
• 矯正医の使命: 矯正歯科医として、各患者の治療結果において最高の質を達成するために最善を尽くさなければならない。
  • 10人の患者が来院したら、可能な限り最高の品質で10症例全てを完了させるよう努める。
• 師からの教え:
  • 私の師である高本先生は、常に「目の前の患者のために可能な限りのことをし、最高の治療結果を達成するために決して妥協してはいけない」と教えてくださった。

ご清聴ありがとうございました。

(司会者) 高柳先生、ありがとうございました。素晴らしい発表でした。 本日は素晴らしい一日でした。全ての演者の皆様に大きな拍手をお願いいたします。 私たちは本当に幅広いトピックをカバーしました。異なるアプローチ、異なるシステム、異なる方法。これこそが矯正学の素晴らしい点だと思います。高い水準で症例を治療する方法はたくさんあります。 企業として、私たちは皆様がどのようなアプローチをとられても歓迎し、常に協力していきたいと考えております。本日は誠にありがとうございました。 この後、外でドリンクをご用意しておりますので、どうぞお立ち寄りいただき、皆様と親睦を深めていただければ幸いです。ありがとうございました。