Aligners in Mixed Dentition (Angel KID) -- Dr Brittany Shearn

イントロダクション

（講師） 私はブルースに感謝します。私は混合歯列期におけるデジタル矯正治療、そしてAngel Kidが私にとってどのようにその一部となっているかについてお話しします。私は混合歯列期の矯正治療に非常に情熱を傾けていますが、これは全ての患者を治療するという意味ではありません。私が治療したいと考える患者を選ぶということです。

症例紹介1：上顎中切歯の萌出不全（Marlow君）

• 初期の外傷と経過

  • 乳中切歯が陥入し、1本は黒変、1本は初期の外傷で失われ、その後感染・抜歯に至った。
  • 小児歯科医によるモニタリングが行われ、両親には永久歯に影響が出る可能性、あるいは萌出しない可能性が伝えられていた。
  • 当初、両親はそれほど心配していなかった（3-4歳頃は前歯がない子供もいるため）。
  • しかし、同級生が永久歯を得るにつれて、本人と母親がより意識するようになり来院。

• 初診時（7歳）の状況

  • オンラインでの初回コンサルテーションを実施（来院の必要がない患者のために合理化）。
  • 両親が撮影した写真とOPG（パノラマレントゲン）を評価。
  • 下顎には2本の中切歯、上顎には乳側切歯が残存。
  • 6-7歳では上顎中切歯の喪失が見られる時期であり、まだ「正常範囲内」と判断し、経過観察を推奨。
  • OPGでは2本の中切歯が適切な位置にあるが、萌出スペースが不十分に見えた。

• 12ヶ月後の状況（8歳）

  • 上顎中切歯は萌出せず。
  • 同級生と比較して「正常範囲外」となり、本人が「いつ歯が生えるの？」と母親に尋ねるようになる。
  • 母親は「本当に歯が生えるのか？」と心配し、講師に相談。

• 会場への問いかけ（治療介入のタイミング）

  • この状況で、皆さんはどうしますか？
    • 1. 6ヶ月間、さらに経過観察を続けますか？
    • 1. 今すぐ介入しますか？
    • 1. まだ判断できませんか？
  • （会場投票結果）多くの人が「今すぐ介入」を検討。一部は「後で」、一部は「未定」。
  • この混合歯列期での介入は議論の多い分野であると感じている。

なぜ混合歯列期矯正に取り組むのか？

（講師） 私は25年間矯正歯科に携わっており、患者さんとの関わりやサービス提供を楽しんでいます。なぜ私はクリニックに異なるアプローチを取り入れたいのでしょうか？それは患者の治療過程を楽にするためです。

• 患者側の理由

  • 精神的・社会的な側面: 保護者が「なぜ子供の切歯が生えてこないのか」「生えてくるのか」と心配する。以前の歯科経験が感染や外傷であり、患者も保護者も既に不安を抱えている場合が多い。
  • 外傷後の不安軽減: 「前歯がないまま過ごすのか？」という不安を解消し、介入が必要であれば治療過程を容易にしたい。

• 臨床的な理由

  • 上顎切歯萌出不全のリスク: 外傷を経験した乳切歯は、最大74%のケースで永久上顎切歯の萌出不全の可能性がある。
  • 歯根の再吸収（Dilaceration）リスク軽減: 早期にスペースを確保することで、歯根の発育スペースが生まれ、歯根湾曲（dilaceration）のリスクが大幅に減少する。これにより治療の複雑性が低減される。
  • 治療の複雑性低減: 早期介入しない場合、歯の位置異常がより複雑なケースとなり、治療が困難になる（症例：Henryさん）。
  • 患者の快適性:
    • クリアアライナーは、他の装置（ヘッドギア、ファンクショナルアプライアンスなど）と比較して非常に快適で、装着しやすい。
    • 「クリアアライナーは口の中が大きくプラスチックで覆われるような不快感がない。」
  • Angel Kidの汎用性: Angel Kidは多くのオプションがあり、多様な状況でカスタマイズされた治療を可能にする。
    • 片側のみの萌出不全など、萌出状況が予測不能な場合にも対応しやすい。
    • 露出と牽引が必要になった場合でも、アライナー上でボタンやエラスティックを付与できる。

治療開始・終了のタイミング

（講師） 「いつ治療を開始し、いつ終了するか？」という問いは非常に重要です。私の経験上、「いつ終了するか」の方が難しい質問です。

• 開始時期の重要性：「なぜ8歳か？」

  • 口蓋正中縫合の成熟度: 8歳は口蓋正中縫合が非常に未成熟な段階であり、拡張が容易である。8歳から11歳にかけて成熟度が増し、拡張が難しくなる傾向がある。
  • 拡張の予測可能性と安定性: 早期段階で介入することで、拡張の予測可能性と安定性が高まる。
  • 矯正歯科専門学会を通じて、紹介歯科医や一般の方々に早期紹介の重要性を啓蒙している。

• 終了時期の難しさ

  • 早期治療の目標は明確にする必要があるが、すべての目標を達成できるとは限らない。
  • 治療期間を不必要に延長することは避けるべき。
  • 「介入的な治療であり、最終的な結果ではない」と保護者に説明する。
  • 私の経験では、永久歯列期にさらに治療が必要になる可能性は70〜80%だが、その際はよりシンプルで短い治療となる。

治療方法の進化：デジタル化の利点

（講師） 私のキャリアにおいて「どのように」治療するかの考え方は大きく変わりました。

• アルジネート印象からデジタルスキャンへ

  • 以前はアライナーのためにバブルのない印象を得るのが困難で、衛生士も苦労していた。
  • 現在ではデジタルスキャンが主流となり、子供たちも楽しみながら受けられる。
  • 初診時にスキャンを完了できるため、保護者も驚き、記録もすぐに作成できる。
  • 治療を開始しない場合でも、将来のためのデジタル記録が残るため、双方にとってメリットがある。
  • 「全ての患者をスキャンすべき」と考える。

• デジタル化による治療オプションの選択肢拡大

  • かつてはQuad Helixなどの装置もデジタルで作成できたが、アライナーの利便性には及ばない。
  • 3枚の写真を見せて、アライナーと他の拡大装置のどちらが良いか尋ねると、9割の保護者がアライナーを選択する。

• アライナー対従来の拡大装置

  • 紛失のリスクと対策: 保護者から「子供がアライナーをなくすかもしれない」という懸念がよく聞かれる。
    • 従来の取り外し式装置は1個しかなく、紛失すると高価な再制作が必要だった。
    • アライナーは複数セットあり、紛失しても次のものを使用したり、再注文したりできるため、この不安は大幅に軽減される。

アライナー治療における懸念と解決策

（講師） 他の同僚からは「アライナーでは骨格的な拡張は得られない」「TADsやRMEが必要だ」という意見も聞かれる。

• 顎骨拡張の効果

  • 「8歳での介入の時期と理由」に戻るが、この年齢では口蓋正中縫合がまだ開いている。
  • コーンビームCTの研究が進めば、アライナーでも骨格的な拡張と歯の移動の複合的な効果が得られることが示されるだろう。これは予測可能である。
  • 子供の軟組織は柔軟であり、容易に動く。
  • クラスIIの症例での拡張の経過を見ると、アライナーでも十分な効果が得られる。

• 同時進行の治療

  • クワッドヘリックスの場合、まず拡大し、その後ブラケットで前歯の位置を調整する必要があった。
  • アライナーでは、拡大と同時にアタッチメントを付与して歯の配列（アライニング）を開始できる。
  • 上顎切歯には舌側アタッチメントを使用することが多かったが、現在は側切歯の唇側に特定の位置でアタッチメントを配置することで、より良好な保定力が得られる。

• Cスペースの維持

  • 乳犬歯の近遠心に小さなスペースを設けることで、拡大とアーチの整列により、その後の永久犬歯の萌出スペースを確保する。

• 早期介入による安定性

  • 8〜10歳での介入は安定性があると考えている。どのような装置を使っても安定性は変わらない。
  • 8年間この年代でクリアアライナーによる拡大を行ってきたが、従来のQuad Helixや2x4装置と同等の安定性を得ている。

症例紹介2：後方性交叉咬合の治療（Henryさん）

（講師） 典型的な症例で、特に難しいケースではない。

• 初診時の状況と診断

  • 後方性交叉咬合、クラスI咬合。
  • 過蓋咬合が少なく、正中線偏位が見られる（交叉咬合に起因）。
  • この正中線偏位を早期に治療しないと、成長とともに非対称性が固定され、後の治療が困難で不安定になる。
  • 早期治療が、後の改善された安定性につながると考えている。
  • 患者は8歳半で来院。私の紹介歯科医は皆、この年齢で患者を送ってくるよう教育されている。全ての患者を治療するわけではないが、私がトリアージを行う。
    • 交叉咬合は早期治療の対象。

• 治療計画と経過

  • 8歳半で治療開始、29枚のアライナーを使用。患者は良く装着した。
  • 20枚のアライナーでリファインメントを行い、改善が見られた。
  • 下顎乳犬歯の喪失が見られ、永久歯列への移行が始まる重要な段階。

• リテーナー移行と長期観察

  • 治療終了時、わずかに正中線偏位が残るものの、保護者には「前歯の整列、交叉咬合の改善、早期拡大が達成された」と説明。
  • その後2年間は永久歯列への移行期間として経過観察する。これは治療計画の一部である。
  • デンタルモニタリング（Dental Monitoring）を活用し、通院回数を減らしながら経過を観察。歯の喪失やアライナー/リテーナーの適合不良を早期に検知できる。
  • 動的治療終了から保定終了まで（永久歯列期移行後、約4年後）の経過。
  • 患者はリテーナーを定期的に装着し、満足している。
  • 正中線は当初よりも改善されている。
  • 追加のフェーズII治療でさらに改善できる点はあるが、患者は望まなかった。
  • 講師はこれを「大きな成功」と捉え、患者に「あなたは幸運な一人だ」と伝える。機能的にも審美的にも問題なく、リテーナー維持で十分と判断。

Angel Kidアライナーの多様性

（講師） Angel Kidは、私が使用してきた他の多くのアライナーシステムの中で、この年代に最も多くのオプションを提供すると信じている。

• 保持力とトリムライン
  • 「トリムライン（後方延長されたトリムライン）」は保定力を高める。
  • 舌でアライナーを出し入れする癖をなくすのに役立つ。
• クリアボタンとエラプションタブ
  • クリアボタンによりクラスIIの治療を同時に行える。
  • エラプションタブは、萌出を誘導する「アクティブ」なものと、萌出スペースを確保する「スタティック」なものがある。
• プランB：萌出不全歯への対応
  • 萌出しない歯がある場合、露出と牽引が必要になることがある。
  • Angel Kidでは、アライナー上の任意の場所にボタンを配置し、エラスティックをかけたり、アライナー自体にボタンを付けて牽引したりできる。
  • これにより、複雑な萌出不全ケースでも多様な対応が可能となる。

症例1（Marlow君）の治療プロセス

（講師） 私は介入することを選択しました。8歳で歯の萌出が見られないこと、外傷に起因する可能性、組織が厚いと感じたためです。スペースを確保することで萌出を促せると考えました。クラスIIの要素と歯列弓の形状も考慮しました。

• デジタル治療計画

  • エラプションタブ、クラスII用ボタンを配置。
  • 下顎切歯の一本に萌出タブを配置。
  • 上顎臼歯の軽度な遠心移動と拡大を計画。
  • 過剰拡大について:
    • Quad Helix使用時は、装置除去後に後戻りすることを考慮し、過剰拡大を行っていた。
    • アライナーでは、現時点では過剰拡大の必要性を感じていない。特に最初のアライナーシリーズでは行わない。
    • 文献ではインビザラインのアライナーで臼歯の真の拡大は得られないとされているが、8-10歳児グループに限定した研究ではない。

• 治療経過

  • 初回スキャンとアライナー1: 上顎のアライナーが適合せず。これはAngelの問題でも、臨床医の問題でもなく、21番（上顎左中切歯）が萌出し始めていたため。
  • 衛生士の判断で、アライナーをトリミングし、他の部分の治療を継続。
  • 数ヶ月後: 親にアライナーのトリミング方法を指導。
  • アライナー7まで: 治療ペースを遅くしたが、21番が萌出タブに近づき、スペースが改善。11番（上顎右中切歯）も萌出開始。
  • アライナー14まで: 歯が正しい位置に萌出開始。
  • アライナー20（最終）まで: 歯が正しい位置に収まる。
  • このシリーズでは20枚のアライナーを使用し、12ヶ月で目標達成。
  • 主要な目標であった中切歯の萌出が達成。側切歯はまだ萌出していない。
  • クラスII（左側はフルユニットクラスII）は完全に改善されていないが、側切歯の萌出を待ち、永久歯列期に治療することにした。
  • リテーナーへ移行し、側切歯が萌出した現在の状態までモニタリングを継続。

アライナー治療における口腔衛生の注意点

（講師） 取り外し可能な装置なので、ブラケットよりも清潔に保ちやすいはずだが、患者がアライナーをつけたまま食事をすることがあるため注意が必要。

• 清掃の重要性: アライナー内に食べかすが残ると、脱灰の原因となる可能性がある。
• 保護者への指導: 学校ではアライナーをつけたまま食事しても構わないが、帰宅後には保護者がアライナーを清掃するよう指導している。

旅のハイライト（まとめ）

（講師） 8年間この年代でクリアアライナーを使い続けてきた経験から、

• 予測可能性と信頼性: クリアアライナーは予測可能で、信頼性の高い拡大が得られる。
• 安定性: Quad Helixや2x4装置と同等の安定性がある。さらに、この年齢層でより多くの治療が可能になり、後の治療の必要性が減少する可能性が高い。
• 高い患者受容性: 子供たちは非常に協力的で、8〜10歳が最も良い患者層である。保護者も子供が学校を休んで通院することに抵抗が少ない。
• Angel Kidの汎用性: Angel Kidは多くのオプションと機会を提供し、治療計画の変化に柔軟に対応できる。

質疑応答と追加議論

（講師） 投票結果に戻ると、「後で治療する」と答えた人が24%いました。治療を遅らせる本当の利点は何だと思いますか？

• 費用について
  • 早期治療をしない理由の一つに「費用が高い」という認識がある。
  • アライナーは従来の装置よりも費用がかかる場合がある。
  • しかし、私は12ヶ月間の混合歯列期治療に対し、成人の12ヶ月治療と同じ料金を設定している。
  • これは矯正医としてのサービスであり、もし私が少し高価な装置を使うことで、より多くのことをしてあげられるのなら、それを選ぶべきだ。
  • 早期治療への初期投資は、後年の治療費、治療時間、不快感を軽減するための投資となる。
  • （会場への問いかけ）この議論で、早期介入に納得しなかった人を説得できたでしょうか？

閉会の挨拶

（講師） ありがとう、ブルース。

（司会者） これで休憩に入ります。3時30分に吉野先生（Dr. Yoshino from Japan）による講演でお会いしましょう。